1. "대체조제"란 「약사법」 제27조 에 따라 약사가 의사 또는 치과의사가 처방한 의약품(이하 "처방의약품"이라 한다)을 성분ㆍ함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하는 것을 말한다.
2. "약가차액"이란 약사가 대체조제한 의약품의 구입약가가 처방의약품의 상한금액보다 저렴하여 발생한 가격의 차액을 말한다.
3. "구입약가"란 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」 제2조 에서 정한 요양급여에 사용된 약제의 구입금액을 말한다.
4. "약품비고가도지표(이하 "고가도지표"라 한다)"란 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표를 말한다.
5. "기대약품비"란 다음 각목의 구분에 따른 내용과 같다.
가. 의원( 「의료법」 제3조제2항제1호가목 의 의료기관을 말한다. 이하 같다) 외래 : 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당약품비를 기준으로 사업대상기간의 환자수를 반영한 약품비
나. 의원 입원 및 병원급( 「의료법」 제3조제2항제3호가목 및 바목 의 의료기관을 말한다. 이하 같다), 보건의료원( 「지역보건법」 제12조 에 의한 병원의 요건을 갖춘 보건소) : 전년도 동일기간의 상병분류별 투약일당 약품비를 기준으로 사업대상기간의 투약일수를 반영한 약품비
6. "실제약품비"란 사업대상기간의 원내ㆍ원외처방 약품비를 말한다.
7. "대체조제 장려금"이란 영 제75조의2제1항제1호 에 따라 대체조제를 하여 약가차액이 발생한 약국( 「약사법」 제20조제2항 에 따라 개설등록한 약국을 말한다. 이하 같다)에 지급하는 장려금을 말한다.
8. "사용장려금"이란 영 제75조의2제1항제2호 에 따라 사용장려금 지급대상 약제를 처방한 요양기관에 지급하는 장려금을 말한다.
9. "처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금"이란 영 제75조의2제1항제3호 에 따라 저가구매와 사용량감소 등으로 약품비 절감이 발생한 기관에 지급하는 장려금을 말한다.
② 제1항에 따라 대체조제 장려금을 산출할 경우 소수점 이하의 금액은 반올림한다.
② 대체조제 장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재 방법은 별표 1 과 같다.
② 사용장려금 지급대상 약제를 지정할 때에는 동일투여경로ㆍ동일성분내 제형이 같은 약제는 함께 지정한다.
1. 대한의사협회, 대한병원협회, 대한약사회 등 의약단체의 추천이 있는 경우
2. 보건복지부장관이 사용장려금 지급대상 약제로 지정할 필요가 있다고 판단하는 경우
② 보건복지부장관은 제1항의 평가 결과 사용장려금의 지급이 타당하지 아니하다고 판단되는 약제를 약제급여평가위원회의 심의를 거쳐 사용장려금 지급대상 약제에서 제외할 수 있다.
1. 제6조 에 따라 사용장려금 지급대상 약제로 지정된 약제(이하 ‘사용장려금 지급대상 약제’라 한다)를 처방하거나 「약사법」 제23조제4항 에 따라 직접 조제한 의료기관( 「의료법」 제3조제2항제1호 및 제3호 의 의료기관을 말한다. 이하 같다) 및 보건의료원( 「지역보건법」 제12조 에 따른 보건의료원을 말한다. 이하 같다)
2. 사용장려금 지급대상 약제를 「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 의사 또는 치과의사의 처방전 없이 조제한 약국
② 제1항에 따라 산출한 사용장려금이 1원 미만인 경우에는 1원으로 한다.
② 제1항에 따른 처방ㆍ조제 장려금 산출대상 요양기관, 진료과목 및 상병, 의약품은 별표 2 와 같다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 별표 3 에 해당하는 경우에는 장려금 산출대상에서 제외한다.
② 사용량감소 장려금 산출은 고가도지표, 기대약품비, 실제약품비로 하며 지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 4 와 같다.
1. 저가구매 장려금은 사업대상기간의 약품별 상한가와 실제 구입하여 청구한 금액을 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.
2. 사용량감소 장려금은 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.
1. 저가구매 장려금 지급률은 고가도지표가 1.00일 때 지급률(이하 ‘기본지급률’이라 한다)을 100분의 20으로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 30까지의 범위내로 한다.
2. 사용량감소 장려금 지급률은 기본지급률을 100분의 35로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 50까지의 범위내로 한다.
② 병원급 의료기관과 의원의 고가도지표별 처방ㆍ조제 장려금 지급률은 저가구매 장려금 지급률과 사용량감소 장려금 지급률을 각각 산출하되 별표 5 와 같다.
③ 약국의 처방ㆍ조제 장려금 지급률은 제1항제1호의 기본지급률로 한다.
② 공단은 제1항에 따라 처방ㆍ조제 장려금 산출 결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 처방ㆍ조제 장려금을 지급하여야 한다.
③ 심사평가원은 처방ㆍ조제 장려금 산출 결과를 해당 요양기관에 통보해야 한다.
1. 반기 당 장려금 지급금액이 10만원 미만인 경우
2. 장려금 산출대상기관 중 고가도지표가 보건복지부장관이 정한 수준 이상인 요양기관
3. 사용량감소 장려금의 경우 사업대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표를 비교하여 전년도 동일기간 고가도지표에 비해 사업대상기간의 고가도지표가 높은 경우 또는 고가도지표가 1.00 이상이면서 같은 경우
4. 110분류 상병체계로 사용량감소 장려금을 산출하는 경우 한국표준질병ㆍ사인분류(Korean Standard Classification of Diseases)의 소분류(3단위분류) 상병으로 기대약품비를 실제약품비와 비교하였을 때 기대약품비에 비하여 실제약품비가 같거나 증가한 의원
5. 장려금 산출대상 진료분(전년도 동일기간 진료분을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조 에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 "업무정지등"이라 한다)을 받은 경우. 다만, 장려금 지급 후에 장려금 산출대상 진료분에 대하여 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제57조 에 따라 이미 지급한 장려금을 환수한다.
6. 기타 보건복지부장관이 장려금 지급대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우
부 칙 <제2013-173호,2013.11.20>
이 고시는 2013년 11월 23일부터 시행한다.
부 칙 <제2014-143호,2014.8.29>
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(다른 고시의 폐지) 보건복지부 고시「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산 지급 기준」을 폐지한다.
제3조(외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급에 관한 적용례) 이 고시 시행 전 「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산 지급 기준」에 의한 가산지급은 2014년 6월 30일 진료분까지 적용한다.
제4조(처방ㆍ조제 장려금 산출에 관한 특례) 제13조에도 불구하고 2014년 제2반기는 이 고시의 시행일(1일이 아닌 경우 익월 1일)부터 2014년 12월 31일까지 처방ㆍ조제분으로 산출한다.
부 칙 <제2019-331호,2019.12.31.>
제1조(시행일) 이 고시는 2020년 3월 1일부터 시행한다.
제2조(대체조제 장려금 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법 적용례) 별표 1의 개정규정은 이 고시 시행 후의 대체조제 장려금 및 사용장려금 대상 의약품의 진료(조제)분부터 적용한다.
부 칙 <제2020-306호,2020.12.24.>
제1조(시행일) 이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(처방·조제 장려금 산출대상 제외기준 적용례) 별표 3의 개정규정은 이 고시 시행 후의 처방·조제 약품비 절감 장려금 지급분부터 적용한다.
부 칙 <제2022-18호, 2022.01.24.>
제1조(시행일) 이 고시는 공포한 날부터 시행한다.
제2조(처방ㆍ조제 장려금 지급에 관한 적용례) 제18조의 개정규정은 2022년 7월 이후 처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금 지급분부터 적용한다.